菏泽学院新生因病保留入学资格申请审批表

姓 名

性 别

籍贯

学 院

学 号

专业

录取新生因病保留入学资格申请理由：

学生本人签字：

                                                年   月   日

医疗保健中心鉴定意见：

                                     医疗保健中心负责人签字：    （公章）

                                                     年   月   日

所在学院意见：

学院院长签字：      （公章）

                                                    年   月   日

教务处意见：

教务长签字：     （公章）

                                                年   月   日

本表一式三份，办理完毕后学生所在学院、医疗保健中心、教务处各存档一份。

教务处打印回执单，教务处、医疗保健中心、学生所在学院各存档一份。