规章制度
姓 名
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性 别
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籍贯
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学 院
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学 号
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专业
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休学理由（注明因何病休学）：
学生本人签字：
年 月 日
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医疗保健中心鉴定意见：
医疗保健中心负责人签字： （公章）
年 月 日
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所在学院意见：
学院院长签字： （公章）
年 月 日
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教材科意见：
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教务处意见：
教务长签字： （公章）
年 月 日
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本表一式三份，办理完毕后学生所在学院、医疗保健中心、教务处教务科各存档一份。教务处打印回执单，教务处、医疗保健中心、学生所在学院各存档一份。
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