菏泽学院在校学生因病休学申请审批表

姓 名

性 别

籍贯

学 院

学 号

专业

休学理由（注明因何病休学）：

学生本人签字：

                                              年   月   日

医疗保健中心鉴定意见：

                             医疗保健中心负责人签字：    （公章）

                                                年   月   日

所在学院意见：

学院院长签字：      （公章）

年   月   日

教材科意见：              

教务处意见：

教务长签字：           （公章）

                                               年   月   日

本表一式三份，办理完毕后学生所在学院、医疗保健中心、教务处教务科各存档一份。教务处打印回执单，教务处、医疗保健中心、学生所在学院各存档一份。