姓 名
性 别
籍贯
学 院
学 号
专业
复学理由(注明休学原因):
学生本人签字:
年 月 日
医疗保健中心鉴定意见:
医疗保健中心负责人签字: (公章)
所在学院意见:
学院院长签字: (公章)
教务处意见:
教务长签字: (公章)
本表一式两份,办理完毕后学生所在学院、教务处各存档一份。教务处打印回执单,教务处、学生所在学院各存档一份。
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